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Los avances en el OCT son útiles en el manejo de glaucoma.

Cada oftalmólogo se encuentra con pacientes con glaucoma en su práctica diaria, pero es el oftalmólogo integral el que sigue la mayoría de los pacientes que son sospechosos de glaucoma o tienen un claro glaucoma.

El primer desafío es reconocer un glaucoma cuando se realiza un examen ocular de rutina. Cada paciente es examinado con una medición de la presión intraocular (PIO). Para mí, la PIO claramente elevada o una asimetría significativa de la PIO entre los dos ojos, o una presión ocular variable de un examen a otro, me hace sospechar siempre que puede haber un glaucoma. Otros factores de riesgo, como antecedentes familiares, especialmente por el lado materno, la edad avanzada, la alta miopía, la raza negra, una pseudoexfoliación, la dispersión del pigmento, la diabetes mellitus, la hipertensión y la arteriosclerosis, o una elevación de la PIO durante el uso de esteroides tópicos, me incrementan el índice de sospecha. Solo sospecha, pues es el estado de la papila y unas sencillas pruebas diagnósticas, las que me ayudarán en el diagnóstico

Durante el examen en la lámpara de hendidura, el ángulo será examinado para ver la profundidad . Al examinar el nervio óptico, observar los vasos dilatados, pero sobre todo la asimetría en relación copa-disco de un ojo al otro, es un hallazgo importante. La oftalmoscopia en manos expertas puede revelar defectos de las fibras nerviosas; siempre busco una hemorragia en la capa de fibras nerviosas. En los pacientes que son sospechosos de glaucoma, la paquimetría corneal es importante, pues el paciente que tiene una córnea delgada, de menos de 500 micras, tiene un riesgo mucho mayor de daño por glaucoma que el paciente con un espesor de más de 600 micras.

Con la combinación de todos estos factores, se puede clasificar el riesgo del paciente de desarrollar un daño glaucomatoso entre 5 y 10 años utilizando una de las fórmulas predictivas. Pero el árbitro final de si el daño por glaucoma está presente ha sido tradicionalmente un examen de campo visual. La demostración de cualquiera de los patrones clásicos de la pérdida glaucomatosa del campo visual, tales como un punto ciego ampliado verticalmente, un escotoma arqueado o un escalón nasal junto con una desviación estándar del patrón elevado (PDS), es confirmatorio de daño por glaucoma e indica el inicio del tratamiento.

Desafortunadamente, los estudios clásicos de Quigley confirman que actualmente , que cuando un defecto del campo visual está presente, el daño significativo del nervio óptico ya ha ocurrido ( estadísticamente hace unos 6.5 años). El uso de la fotografía del disco, o a través del escáner con oftalmoscopia láser, y la tomografía de coherencia óptica , permiten que algunos casos de glaucoma los diagnostiquemos precozmente en ausencia de un defecto del campo visual. Para mí, una copa vertical ampliada o la disparidad en la copa vertical de un ojo al otro es un hallazgo importante.

Además, el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas no es fácil de detectar en la oftalmoscopia. Dado que el glaucoma es una enfermedad de la capa de células ganglionares, con pérdida progresiva de estas celulas y de las fibras nerviosas, para mí tiene mucho sentido ser capaz de contar las células ganglionares ( y sus axones) en cada sector de la retina , y así valorar como avanza esta devastadora y silente enfermedad.

En mi práctica habitual, el paciente con glaucoma leve-moderado que ha alcanzado las presiones deseadas con el tratamiento médico se ve dos veces al año. En un examen, se realiza la PIO, la biomicroscopía con lámpara de hendidura, el fondo de ojo y un campo visual , y en la otra cita semestral , PIO, biomicroscopía, fondo de ojo y un OCT.
Así cada año hay una campimetría y una OCT, pues son los medios diagnósticos capitales para valorar con relativa certeza como va el glaucoma.

Miro la PIO para determinar que yo estoy en mi rango de presión objetivo, y discuto el cumplimiento al pedir a los pacientes la frecuencia con la que no usan sus gotas. Entonces miro el PDS del campo visual, y la copa vertical, y la capa de fibras nerviosas en el OCT de los exámenes pasados.

Para mí, si la PIO es buena, el cumplimiento es satisfactorio; y si el PDS del campo visual, la copa vertical y la capa de fibras nerviosas son estables, estoy seguro que la terapia es apropiada. Una PIO elevada, una asimetría significativa de la PIO, o el aumento de PDS , o una copa vertical mayor o un adelgazamiento mayor de la capa de fibras nerviosas, significa una evaluación mucho más intensa de la terapia de un paciente. Siempre me acuerdo de que una sola toma de PIO elevada, un anormal campo visual no es diagnóstico, y se debe repetir la prueba que confirma cualquier anormalidad para confirmar la progresión del glaucoma, y que necesitamos ser más agresivos en la terapia.

La adición del OCT ha sido muy útil para mí en el manejo de glaucoma. Llegará un día en que seremos capaces de tener de forma precisa y reproducible una medida cuantitativa directa de las células ganglionares y/o de la capa de fibras nerviosas en cada sector de la papila, lo que constituirá un gran avance . Por el momento, hace falta una gran habilidad, y un arte, para la interpretación de una serie de pruebas, junto con el tratamiento del paciente individual, aunque a veces suela ser frustrante y difícil.

En la Clínica de Estepona, tenemos al menos los medios precisos para ello. Seguiremos ayudando.

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